新北市板橋區「安泰淞鶴診所」爆發急性病毒性 C 型肝炎群聚事件。疾管署今(2)日表示,經擴大調查發現,共有 11 名急性 C 型肝炎確診個案曾至該診所接受注射,其中 9 名個案的病毒核酸序列相似度達 99.7% 至 100%,具有高度同源親緣性,初步研判極可能具有共同感染源,衛生單位將持續調查釐清。
疾管署指出,事件起於今年 8 月 12 日通報的 2 名急性 C 肝確診病例,2 人為同一家人。衛生單位啟動疫調後發現,2 人均曾多次至該診所接受營養針注射;調查期間,另一名家人也因症狀就醫確診,並有相同就醫及注射紀錄。其餘 2 名家人經接觸者採檢則為陰性。
新北市衛生局表示,進一步回溯比對 114、115 年新北市急性 C 肝確診個案後,另發現 8 名病例曾至該診所接受注射,連同最初 3 名家人,累計 11 名確診個案具有該診所注射暴露史,包含 7 名男性、4 名女性,年齡介於 40 多歲至 70 多歲,發病日介於今年 1 月 29 日至 8 月 18 日。
疾管署指出,針對 11 名個案進一步進行病毒核酸序列比對,其中 9 人病毒序列相似度高達 99.7% 至 100%,呈現高度同源親緣性;另 2 人中,1 人沒有驗餘血清,另 1 人 PCR 檢驗為陰性。綜合疫情調查及基因序列分析,初步研判本起群聚極可能存在共同感染源。
為釐清感染原因,疾管署與新北市衛生局分別於 8 月 20 日及 26 日前往診所進行感染管制查核及專家複查,發現多項感染管制缺失,包括接觸病人前後未落實手部衛生、針頭留置於藥瓶並重複取藥,以及在藥品準備區或非治療區放置預先填充藥品的針筒等。
此外,現場也發現未設置廢棄尖銳物品收集桶、未使用安全針具,使用後針頭還以雙手回套針帽;藥品、血液檢體及個人物品共用同一冰箱,滅菌設備未定期維護、器械滅菌程序不完整,注射區鄰近醫療廢棄物桶,環境清消也未依規定使用漂白水等問題。
疾管署指出,依目前疫情調查及實地查核結果,初步研判這起群聚事件與診所多個環節、不同面向未落實安全注射及感染管制措施有關。
新北市衛生局表示,已於 8 月 27 日依《傳染病防治法》第 32 條及第 67 條,暫停診所注射相關業務並裁罰新台幣 30 萬元;9 月 1 日再依同法勒令診所即日起停止所有業務,須待複查合格後才能恢復營業,另將負責醫師移付懲戒,最重可能遭廢止醫師證書。
由於診所相關感染管制缺失可能造成其他就醫民眾感染。新北市衛生局表示,凡於 114 年 7 月 1 日至 115 年 8 月 27 日期間曾至該診所接受針劑治療者,都可至新北市 29 區衛生所接受免費抽血檢查。
檢驗項目包括 HIV、B 型肝炎表面抗原及抗體、C 型肝炎抗體及核酸(RNA)、肝功能 AST、ALT,以及梅毒 RPR、TPHA 抗體等;其中今年 4 月至 8 月接受注射者,6 個月後還須再次抽血追蹤。若檢驗結果呈陽性,衛生局將安排轉介治療。
新北市衛生局提醒,急性 C 型肝炎主要是感染者的血液進入人體而傳播,民眾應避免不必要的注射,也不要與他人共用針具、注射器等器具,以降低感染風險。
疾管署說明,感染急性 C 肝後約 20% 至 30% 患者可能出現發燒、疲倦、厭食、腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等症狀,若未接受治療,可能演變為慢性 C 型肝炎,進一步增加肝硬化及肝癌等嚴重肝病風險。目前急性及慢性 C 型肝炎均已有健保給付口服抗病毒藥物,治癒率極佳,呼籲接獲衛生單位通知的民眾配合檢驗及後續追蹤治療。





