更新時間: 2024-04-11 19:52
高雄市立民生醫院4日開錯刀事件，經調查後發現，主刀醫師除了開錯刀，事後要求「補簽同意書」，涉嫌病歷登載偽造，衛生局今(11日)晚加重處分2大過免職，並移送法辦。
高市府衛生局今晚透過新聞稿表示，民生醫院啟動病安事件調查發現，4日當天主刀醫師逾越既定程序開刀致使發生重大病安事故，前揭事證業經議處1大過並移付醫師懲戒在案。
院方經審閱病歷紀錄並訪談事件相關人等發現，主刀醫師不但開錯刀且事後涉嫌病歷登載偽造，經人審會議處再記1大過，共計2大過，予以免職。
衛生局今晚揭露病歷紀錄，主刀醫師在4日上午8時40分，病患進入手術室後，僅確認病歷及手術部位，卻疏漏未注意病患身分識別，即進行手術；且後續發現病患錯誤後，在9時50分事後通知送病患入院的護理機構要求補簽「同意書」，疑涉簽署不實同意書。
衛生局指出，除前揭免職處分、移付醫師懲戒外，民生醫院也主動提供相關事證，移送地檢署調查。
衛生局今上午處民生醫院新台幣50萬元罰鍰；懲處部分，主刀醫師原被記大過1次，並依醫師法第25條規定移付懲戒；晚間衛生局緊急通知，經調查主刀醫師開錯刀且事後涉嫌病歷登載偽造，院方加重處分2大過免職。
另外，麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友未依規定落實病人辨識，均記過1次。院方也針對「內控管理疏失」完成議處程序，處分醫療副院長、外科部主任及護理部主任記申誡1次；開刀房主任、開刀房護理長、病房護理長記申誡2次；原院長顏家祺則免除管理職務，免兼院長。
開錯刀事件發生在交接班時刻
主刀醫師未遵守SOP
民生醫院副院長張科接受媒體聯訪表示，推錯病患、開錯刀發生在4日上午8時許，當時是大夜班與白班交接班，「這時會比較混亂，如果沒有依照標準作業流程去走，很容易出問題。」
中央社引述張科說，主治醫師要負最大責任，依照標準作業流程應是由開刀房護理師與病房護理師聯繫送病人，但是4日當天卻是主治醫師直接打電話請病房護理師送病人。
民生醫院工友4日協助送患者進手術房，卻推錯病患，年長的黃姓病患因此被開錯刀，進行胸腔引流手術，過程中從病房護理師、手術室護理師到麻醉、執刀的外科醫師，全都沒發現；直到1名護理師給藥時發現黃姓病患不在病床上，才發現此事，但手術也已做完。
黃姓病患原本住在路竹區養護之家，低血壓住進民生醫院，因有中風狀況，被推進手術室時無法表達意見。
張科指出，辨識確認病人方法很多，包括手圈、叫病人，但此病患中風無法表達，目前此病患的引流管已拔除，沒有特別不適；另外，原須開刀的張姓病患，也在4日當天完成胸腔引流手術。
首次發稿: 2024-04-11 16:07
【低血壓住院誤遭開胸引流】南台灣高雄民生醫院開錯刀罰50萬 主刀醫師記大過、院長被拔管理職
高雄市立民生醫院4日發生開錯刀事件，衛生局今天(11日) 開罰新台幣50萬元，主刀醫師記大過並移付懲戒，院長顏家祺免除管理職務，由市立醫院管理中心執行長林盟喬代理院長整頓調查。
民生醫院工友4日協助送患者進手術房，卻推錯病患，年長的黃姓病患因此被開錯刀，進行胸腔引流手術。過程中從病房護理師、手術室護理師到麻醉、執刀的外科醫師，全部都沒發現。直到一名護理師給藥時發現黃姓病患不在病床上，才發現此事，但手術已做完。
高雄衛生局今發布新聞稿表示，依醫療法第108條第1款規定，處最高50萬元罰鍰，並責請院方依醫療事故預防及爭議處理法，分析根本原因、提出改善方案，並通報主管機關。
高雄民生醫院開錯刀
主治醫師等5人記過
懲處部分，主刀醫師大過1次，並依醫師法第25條規定移付懲戒；麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友未依規定落實病人辨識，均記過1次。
院方也針對「內控管理疏失」完成議處程序，處分醫療副院長、外科部主任及護理部主任記申誡1次；開刀房主任、開刀房護理長、病房護理長記申誡2次，即日起全力整頓落實病安內控機制。原院長顏家祺則免除管理職務，免兼院長。
衛生局強調，病人安全是醫療的核心價值，應痛定思痛針對本起事件深刻檢討改善，衛生局也將嚴格督促落實各項矯正措施。
台視新聞報導，黃姓男子因低血壓住院，和另一張姓男子住同間病房，張姓男子要進行胸腔引流手術，沒想到工友卻將黃姓男子送進開刀房，直到護理師要給藥時才發現黃姓病人不在病床上，想制止時手術卻已經完成。對此，民生醫院副院長張科指出，目前兩位病患情況平安、穩定。至於開錯刀的患者，引流管已拔除。
高雄市衛生局10日表示，9日接獲通報，外科主治醫師、麻醉科醫師、護理師等5人記過，將處院方5萬至50萬元罰鍰，主刀醫師移付懲戒。
衛生局與民生醫院10日均證實此事，中央社引述衛生局副局長潘炤穎說，黃姓病患是高齡者，從護理之家送至民生醫院，因醫院疏失被誤開胸腔引流手術，目前病患狀況良好，也會依法作出相關懲戒。
民生醫院院長顏家祺表示，對此事件深切檢討及抱歉，因傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師未依規定明確辨識病患身分所致；後經病房護理師發現異常並主動通報。
院方表示，經醫療品質暨病人安全委員會調查後，確認包含外科主治醫生在內的5人均未確實依照標準作業流程辨識病人，獲報後隨即召開人事審議會議，對於疏失5人追究責任並記過懲處，民生醫院並全力配合衛生局調查與處分。
衛生局透過訊息回應，9日接獲民生醫院通報發生病患開錯刀事件。衛生局要求院方積極關懷照護、目前院方針對被開錯刀患者進行加護照護，並向家屬致歉，5名相關人員均已記過處分。
衛生局責請院方依醫療事故預防及爭議處理法分析根本原因、提出改善方案，並通報主管機關。另依醫療法，將處新台幣5萬至50萬罰鍰；並且對於主刀醫師將依醫師法第25條規定移付懲戒。
