【最新】台灣普悠瑪翻車事故調查報告證實: 列車故障仍上路 司機手忙腳亂錯失減速時機

■國家運輸安全調查委員會將於10月19日在網路上公布最終調查報告,不過原本並不打算召開記者會對外說明。■受難家屬代表董小羚說,運安會18日表示日商提供給台鐵的保養手冊有提到空氣壓縮機(主風泵)須定期清理,但台鐵6年都未做清理、保養,導致主風泵塞滿羽毛、雜草,無法達到散熱作用,動力上不來,成為翻車原因之一。■18日的說明會中,受難者家屬怒批運安會「搞小動作」,並拒簽保密切結書。■造成18死、逾290人輕重傷的普悠瑪事故將在21日屆滿兩年。

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造成18死、逾290人輕重傷的普悠瑪事故, 將在21日屆滿兩周年 (中央社檔案照片) 

國家運輸安全調查委員會19日上午公布普悠瑪事故最終調查報告,由運安會主委楊宏智說明,會中除提出事故原因及分析外,也提出多達27項改善建議...

造成18死、逾290人輕重傷的普悠瑪事故, 將在21日屆滿兩周年 (中央社檔案照片) 

國家運輸安全調查委員會19日上午公布普悠瑪事故最終調查報告,由運安會主委楊宏智說明,會中除提出事故原因及分析外,也提出多達27項改善建議...

更新時間:2020/10/19 15:37

首次發稿: 2020/10/18 15:52

國家運輸安全調查委員會19日上午公布補強調查最終報告,事故原因確定是司機超速造成,運安會也提出27項改善建議。中央社

運安會19日公布普悠瑪事故最終調查報告,報告顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素,運安會也提出組織管理等27項改善建議。主任調查官林沛達(圖)用圖表說明調查結論。中央社

(台灣英文新聞/社會組 綜合報導) 國家運輸安全調查委員會今天(19日) 公布普悠瑪事故補強調查最終報告。報告證實,因台鐵管理問題,事故列車是在故障下被開上路,司機處於手忙腳亂狀況下超速,關掉保護系統,且錯失減速時機

報告顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素,運安會也提出組織管理等27項改善建議,其中建議鐵道局明訂軌道車輛駕駛室裝設具防火功能的聲音影像紀錄器。

中央社報導,國家運輸安全調查委員會原先就排定今天上午,公布補強調查最終報告並召開記者會,但上週臨時告知取消記者會,今天上午又臨時通知10時30分要開記者會,對出爾反爾的做法,運安會僅回應,一切從善如流。

根據運安會的補強調查報告,台鐵的運轉與組織管理都出問題,事故列車司機及檢查員對車型不熟悉,也未依規定通報列車故障,檢查員未意識到事故前,司機員已手忙腳亂。

運安會主委楊宏智坦言,是從情境推斷事故列車司機最後處在手忙腳亂狀態,所以建議鐵道局,應明訂軌道車輛的駕駛室,應安裝具備防撞及防火功能、具聲音影像紀錄的攝影機,更有助於人為因素調查。

運安會認為,軌道車輛駕駛室的攝影機,至少應有連續錄音、錄影2小時的能力,所紀錄內容僅止用於事故調查,公開及發布應有適當的限制規範。

不過,台鐵工會認為攝影機會侵犯司機的工作隱私,並不贊成。

普悠瑪事故調查結果出爐,罹難者家屬董小羚昨(18日)晚間表示,運安會報告顯示,事故原因不是單一原因導致,而是很多客觀因素串起來的,對於調查結果可以接受,但認為不夠完整。

國家運輸安全調查委員會今(19日)公布普悠瑪事故最終調查報告,除提出事故原因及分析外,還會提出多達27項改善建議;其中,建議台鐵仿航空,建立發車最低裝備需求制度,確保行車安全。

運安會18日也與10名家屬共同召開家屬說明會議,普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚晚間表示,根據運安會的調查,原因並不是歸咎於司機一人,是由許多原因組成,例如保養的不確實、人員的訓練不足、零件維修更換等。

董小羚說,運安會也表示日商提供給台鐵的保養手冊有提到空氣壓縮機(主風泵)須定期清理,但台鐵6年都未做清理、保養,導致主風泵塞滿羽毛、雜草,無法達到散熱作用,動力上不來,成為翻車原因之一。

對於調查報告,董小羚表示,她個人可以接受,但不夠完整,由於事故涉及許多單位,像是ATP採購合約在監察院,運安會不一定可以順利取得,各單位對於列車的驗收有無落實,也無法調查。

至於目前家屬的求償部分,董小羚說,目前仍有7名家屬尚未與台鐵和解,主要是對真相釐清並不滿意或認為台鐵提的傷者賠償金,採按月給付,讓家屬覺得不合理等。

18日的會議經過2小時30分後,家屬董小羚說,會議仍停留在事發經過,尚未告知事故原因,提出11項問題盼由運安會釐清。

運安會18日下午1時30分與10名家屬共同召開家屬說明會議,經過2小時30分左右,普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚出面受訪表示,會議目前仍停留在事發經過,讓各領域專家學者跟家屬說明,仍未講到家屬最關心的事發原因。

由於會前家屬收到一份運安會提供的保密切結書,會議結束後請家屬簽名繳回,董小羚不滿表示,包含她在內的大部分家屬都不會簽署,也不理解為何運安會不開記者會讓記者提問。

她認為,之前會議因為還在調查當中,所以家屬願意簽署保密切結書,但都要呈現最終調查報告了,為何還要家屬簽署保密切結書,而且家屬只是想跟記者及民眾說對於事故發生原因的看法。

董小羚認為,運安會雖然解釋是尚未公布不希望由家屬先對外講,但運安會有點小題大作,也認為這樣不受到尊重,會議已經開了2個多小時,還停留在事發經過,但事發經過大家都知道,不知道為何運安會還要從頭開始講。

董小羚質疑,運安會的成立是要防止下次在運輸上有不安全的憾事再度發生,不是為了要追究責任而成立,「但法院判決難道不用參考運安會的調查紀錄跟結果嗎?」

董小羚表示,運安會說怕家屬難過而不開記者會,但推測應該是受到上層機關的壓力,不然為何要取消,家屬只想知道結果,希望由記者協助提問,怎麼會把不開記者會的帽子扣在家屬身上。

普悠瑪事故罹難者之一替代役男邱歆粵的阿姨林小姐也認為,家屬都已經等727天的調查報告了,說因為怕家屬難過而不開記者會的理由很牽強。

董小羚說,會中不少家屬提出問題,運安會也有回答,但希望未來在事故調查報告公布之後,可以發書面給家屬,讓家屬可以隨時翻閱,她也提出11大問題,希望在稍後會議中,運安會可以給一份正式回覆與回答。

11項問題包含當時為何駕駛員會超速;為何不降速;主風泵4個壞2個對行車安全有沒有影響;如果不會,事故列車為何無法完全傾斜(行政院調查報告事故列車比正常列車傾斜少1度)等。

首次發稿: 2020/10/18 15:52

【普悠瑪事故調查出爐】家屬認為可接受但欠完整、提出「11個疑問」運安會18日要求切結保密 家屬怒批「搞小動作」

(台灣英文新聞/社會組 綜合報導)運安會預計明天(19日)在網路上公布台鐵普悠瑪事故調查報告,今天邀請家屬參加家屬說明會議,但要求家屬簽署保密切結書,不得對媒體說明任何調查報告內容。讓家屬怒批「搞小動作」,並拒簽切結書。

造成18死、逾290人輕重傷的普悠瑪事故將在21日屆滿2年,國家運輸安全調查委員會19日公布普悠瑪事故最終調查報告,除提出事故原因及分析外,還會提出多達27項改善建議;其中,建議台鐵仿效航空業,建立發車最低裝備需求制度,確保行車安全。

綜合自由電子報與中央社報導,台鐵普悠瑪號翻覆事故將於10月21日屆滿兩週年,國家運輸安全調查委員會將於10月19日公布最終調查報告,不過卻是近年首次發布國人關注的重大事故調查報告時,沒有開記者會對外說明。

運安會主任委員楊宏智表示,他很願意暢所欲言對外界說明,但因時間點距離事故兩週年太過接近,政府行政團隊中,有人認為應該要有同理心、體諒家屬,就不要舉辦記者會,所以只發布調查報告。

在公布報告之前,運安會今天(18日) 下午邀請家屬參加家屬說明會議,原訂家屬會後大約下午3時30分將出面對媒體記者說明;不過,今天運安會要求與會家屬先簽署保密切結書,大約10位家屬一度不願意上樓開會。

一家8口罹難的普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長」董小羚,是董家大女兒,她不滿地表示,家屬都拒絕簽下保密切結書,因為已經事故調查完畢,「為什麼不能對外說明家屬的看法?根本是搞小動作。」

她也質疑,運安會不允許家屬在會議中,錄音、錄影,「是以免家屬對外說法錯誤?」

董小羚同時對外公布保密切結書內容,內文提到是根據運輸事故調查法第21條及31條,要求家屬對自鐵道事故調查所知悉或持有的資訊不得對任何人、團體或組織,透露與本案相關意見及言論,若對外透露者將立即退出專案調查小組,並負一切法律責任。

切結書內容標題為「台鐵第6432次新馬站重大鐵道事故 (補強) 調查報告—家屬說明會議」,運安會要求簽署者不得對任何人、團體或組織,透露與本案相關的意見及言論,若對外揭露任何與本鐵道事故調查相關資訊,須立即退出專案調查小組,並願負一切法律責任。

《聯合》引述董小羚說,今天一到運安會,工作人員就要求家屬簽保密切結書,「不准將今天聽到、看到的報告,對記者講任何看法」。

運安會18日下午召開家屬說明會議,經過2小時30分後,普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚(右)出面表示,會議尚未告知事故原因,提出11項問題(下圖) 盼由運安會釐清。中央社

運安會預計19日在網路上公布台鐵普悠瑪事故調查報告,18日邀請家屬參加家屬說明會議,但要求家屬簽署保密切結書。(董小羚提供)