普悠瑪事故報告:多重因素與異常湊巧所致

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」26日公布台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果,行政院政務委員吳澤成(右)與交通部鐵

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」26日公布台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果,行政院政務委員吳澤成(右)與交通部鐵 (來源 中央社)

行政院普悠瑪事故調查小組今天說,事故發生前,司機員為排除列車異常,與調度員通話,未操作煞車把手,列車超速翻覆,多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。

台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌,造成18人死亡的嚴重事故,行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」,進行事故原因調查與研擬因應對策。

行政院政務委員兼普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成、行政院發言人Kolas Yotaka(谷辣斯.尤達卡),交通部鐵道局局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人,下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會。

調查小組報告表示,當天下午4時46分57秒起,司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯(通話時間計2分09秒),嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時,列車時速141公里,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌。

調查小組歸納事故原因發現,當時列車超過速限(時速75公里),以時速141公里進入半徑306公尺的新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

小組表示,事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況,相關人員採取的運轉決策及應變處置,未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯,嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。

又因列車自動防護系統(ATP)被隔離,且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線,導致相關防護措施均未被執行。

調查小組指出,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題,或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生的當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。