腎臟醫學會專家:洗腎接錯管線 可能引發感染

台灣腎臟醫學會理事長盧國城指出,接錯管線的意外相當少見,因為一般洗腎院所的管路不會經常換來換去,他認為可能是加護病房緊急需要洗腎時,才會急忙接管線、發生意外。

洗腎機示意圖 (翻攝dir.indiamart.com)

(台灣英文新聞/生活組 綜合報導)媒體報導台大醫院加護病房傳出醫護人員將洗腎患者管線接錯,疑似導致一人死亡。醫師表示,洗腎機都有2道防護程序,若及時發現、接回正確管路,影響應該不會太大。

台灣洗腎人口超過8萬人,洗腎管線接錯會造成何種影響?中央社引述台灣腎臟醫學會理事長盧國城說,自來水可能有被微量金屬、小細菌等污染的問題,可能引發急性感染。因此一般洗腎患者使用的水,必須經過RO逆滲透處理,才能確保無菌。

不過,盧國城也坦言,洗腎機器附有透析膜、過濾系統等2道防護程序,若醫護人員及時發現、接回正確管路,影響應該不大。他指出,接錯管線的意外相當少見,因為一般洗腎院所的管路不會經常換來換去,他認為可能是加護病房緊急需要洗腎時,才會急忙接管線、發生意外。

一般來說24到48小時內發現接錯管線影響都不大,若是意外發生1、2天過後,患者的身體才出狀況,應是本身慢性疾病所致。

《聯合報》引述台灣腎臟醫學會前理事長、雙和醫院副院長林裕峰表示,裝錯洗腎管路是不太可能發生的事,發生在台大,更是不太可能,令人難以置信。

這可能是台灣醫界有史以來,第一次洗腎患者因醫護人員裝錯透析管路,誤用未經過濾、處理的透析液,造成集體不適,甚至引發死亡的重大醫療糾紛。

一般來說,加護病房並未配置透析護理師,如果病人需要洗腎,由洗腎室的透析護理師到加護病房裝置管線,再由加護病房床位護理師接手,如果依照SOP行事,任何一家醫院均不可能發生管路錯置的疏忽。

林裕峰表示,洗腎患者血液透析時必須使用逆滲透水(RO水),這種幾乎百分之百類似純水、無菌的水,歷經積層過濾、軟水(去除鎂鈣)、活性炭、逆滲透、超過濾、紫外線等多層關卡,才能用於洗腎患者身上。

正因洗腎過程暗藏感染風險,衛福部醫事司、台灣腎臟醫學會擬定嚴謹作業準則,疾管署則制訂「醫療機構血液透析感染管制措施指引」, 除了廠商抽驗水質、檢測各種項目,醫院醫事人員必須定期針對機器管線進行「熱消」、「化消」,也就是透過各種消毒方式,避免滋生病菌。

中央社報導指出,洗腎機接錯管線的意外在許多國家都曾發生過。台灣腎臟醫學會理事長盧國城說,國外有報告顯示,包括香港、越南、歐美國家都曾發生過類似事件。